神经指南卒中相：性肺关炎治诊中专国家共识（0129更新版卒）中关性相肺炎（srtoe-akssocateipndemouian，APS）的概念由Hilerk20于03首先提出年，卒是后致死中的重危险要素因一，之且增加了住院时并及医疗间用费，给庭家社和会来了带沉的重负担既。国往内对外AS这一概念缺P统一的认乏，诊断标知也存在明准差别显，这可能会导临床工作中对SA致P预不防位到诊、断不及、时抗染治感疗合不理最，患终预者不后。佳卒相关中肺性炎定的义及流病学根据英行多国科专家学组的S成P共识A小（组PnumoeianinSrtoekonCensusGrsoupPI，SCS）2E015年表的共识，发议建将SPA定义为非机械：通气卒中患的在发者病d7新内出的肺现。其发病群炎为体中后卒者，与卒中后机体患功障碍能有极为密切关系；而感染导致的的症炎反应是剧卒加中脑后损伤的要因素重SAP还会引，其起严重他的发症，并如毒症脓消、化道血等。国出流行病学外数据显示，APS的病率为发%-37%8我。国瑞俊冀等据根国中国卒家中登记中的心料统资计缺性卒血中患者SA中发病率为P1.1%4出血性，卒患者中中发率为病61.9。徐%等的研伟究示显，SAP的病发为率35.79%远，高通于常义上意院内获的得下呼性吸道感染的病率发1（.7%6-1.49）%。ASP增加中卒患者的0d病3率死达3倍同，时1和年3年死风亡均上险。推荐升意见：ASP定义非为机通械气的卒中患在发者7病d内新现出的肺。炎卒中关性相炎肺的危因素险预测及模型SPA风险测预帮助能择干预选措以减施少风高患者的险发率。病卒中诱的免导抑疫制吞咽困和是难SPA重要的独危立险素，其他危险因素因还包括龄年、别、性吸烟、卒严重程度、类中型、部位，识意水平、吞咽障、碍养方式、抑喂剂酸用、入住应重医学科、合并高症血压 糖、尿病慢、性吸道呼疾史病及房颤心史等。2动102年以来，已有多项研究采多用素因归模回型计了设不的S同A预测P评。分建议采用冀由瑞等报道俊基的中国人于数群据立的建评法分估中国卒评中患者SAP风险（1）表该预测模。已型得到经相研关究证验。推荐见：意采基于用中国群人数建立的据性缺急性血中相卒关性炎肺分（acu评eticsheicmtsrokesasociaedtneupomniascre，oIAASS）P、自发性脑出血相关性肺炎评分（intacerrbralheemrrohge-aasosiatcedpenmunioacsre，ICH-AoSP）预测模评估中国卒中型者患SPA风险。卒相中性肺炎关的病发制SAP的机病发制与机卒中引起的体机能障功密切碍关，相有其相对的独性。卒中后意特识碍障、吞功能咽障造成碍的吸及误卒中引起的免抑制疫被认为是SP最主要A
的发病机。制40-70%%卒中的者会患出现识水意平下、吞降咽碍障、保护反性射减弱食、下段管约肌功能括降下、吸运呼与动咽运吞动的协性下降、调咳反射减弱嗽，等因此易鼻使部、口咽部咽泌物分及内容物被胃吸误至内而发生肺AP。卒S中早后期识别咽功能障吞能碍为营养管理提够决策依供据早，吞咽功期训练可以能减肺部并发少症卒中。导的细诱胞疫功免能低下是SA发P生重的内在机制。要性卒急后中统性免疫反应能够系避进一步免炎症刺激，从的保而护脑织组。是但造会免成疫制抑引，卒起中诱免疫导抑制综征和感染。即卒中合导致损伤脑后放释疫调免节质介IL-β、lTNF-、Iα-6L及降钙素因相基肽关神经肽、、管活性血肽等作用肠血管于、上肾腺神经末梢、这，些部位放释去肾上腺素甲糖皮质激素、乙酰胆、碱，这3种物质用作于中粒细胞性自然杀伤、细胞Th、1细胞、hT细2、巨噬胞细胞等免疫细胞相应的受上体使这，些胞的免细疫能下降，从而功生全身产疫免抑，易制发生于染感。外右侧此大脑半也球与T淋巴细胞化有活关，此因侧卒右中易更导致T巴细胞数淋和活化量降，使患下感染者率概 增。加卧坠床亦积引可起SPA发生。的卒患中多者肢因体瘫导致痪时间卧床长，管内气分泌淤物滞坠于积底，细菌易于繁肺殖引起SAP。此外重症卒，会引起全身中激反应，交感应肾上腺-统过度系奋，兴儿茶胺释酚增放，全加血管收缩，身毛细血管肺力急压剧升（高肺循环为压系统）低，肺瘀血肿导致神水经源肺水肿性亦，能参与可ASP的发。病中卒相性关肺的病炎学原点特卒患中者由意于障识、吞碍咽功异能常存而持在误吸续可能的吸入物，仅包不口咽部括分泌的物还包括鼻腔分，泌、口物内腔留残的食物胃、肠内道物和反流容的化消等。El液olS等h应保用护性肺泡洗的方灌法病原学做研发究，现多最的病见体是原-G杆（菌49%）厌、氧（1菌%）及6黄金葡色萄菌（球1%2，最）见多厌的菌是氧雷沃普菌和状杆梭，22%为混菌合染感，02%是2种病原体合感混，染%23为种病原。由此分析，SAP体原以病G-杆菌为主如肺，炎克雷菌、伯大肠希埃等，菌种细菌及多氧厌混菌感染合多见，而疾病过程且中原体往病多变往病，学检原查难度较，大易出多现耐菌药目前。世范围界尚内缺乏规模多大心中流行病学调的数据查。推意荐：S见PA病菌以原-G菌杆为主，种细菌多厌氧及混合菌感染见多而，且病疾过中程原病往体多变。卒往中关性肺相的诊炎断.51临床现表非械机气通卒的中患者在发病7d内新出现的肺感部染状：症①热≥38发
℃；②出新或加重的现嗽或咳吸呼难或困呼吸促；③急新现出脓的痰或，24h内现痰液出状性改或变吸呼分道物增加泌需或痰吸数次加；④增肺听部发诊现音啰爆或音或支气管裂吸呼音⑤年；≥龄70的岁人老，无他其明确因出现原意状识态改变。 5.2实室验和像学影检查外血周细白≥胞0×10^9／1L或≤4×1^9／L，伴或不0核伴左；移部胸像学影查发现新出现检或展进肺性部浸润病性，变必要行时胸CT部查。检Zanhg等的研究显，示ASP者的白细患计胞数C和PR平水较非AS患者P显著高增，RCP高升缺血性卒与患中转者归良、不病死率增及感染风高增险独高相立。降钙关原素感对的染测价预值于优细胞白数计C和P，R数越高，值提示细菌染感越重，存严在细性菌感染脓及毒的可症能性越大。5.3原病检查学在抗染药物应感用之前极积集采合格下呼的道分吸物泌中（性粒细数胞25个／低倍镜视>，野皮上胞数<1细0/低倍镜视个，野二者或比值>∶2），5支经管镜防气染污刷毛、支管气肺灌泡液洗或菌无液（血体或者胸腔液液积）本送病原标微生检物查其。深部中痰法无咳创，患伤者家属较易或受接，床临用应较多；集采标本前应摘去痰义齿、托等，牙洁清腔，口咳取深痰，采集程中过好最医有务人员指；导能主不咳痰的动者患需拍要背痰。痰排标本每天检送1，次连续2-d做3涂痰和片培痰；养集采后-21之内h须立即行实验室处进理血培。养是断血流诊感染重要方的，法成每次应采人2集-3，套每从套同不穿点刺行采集进从。同穿刺点采集的血一标本通液常按序顺注厌氧入和需培养瓶，氧瓶每采量为血-80m1L，以高阳性率。采血提在应寒或战发热起初进时行S。PA合并腔积液胸时可，行胸膜穿刺腔液送抽常规、生化、涂片（革兰染、抗色酸染色）及培等养检测等。必要时抽血送非检典型病体原支（体原、衣体和军团原菌抗）体者核或酸检，如果血清I测Mg体阳抗性急或性和恢复期双份血清期特性I异gG抗体度滴4呈倍或4倍上以变化可即确诊呼。吸病毒流行道期间且有流行病接学史触，应检呼送吸道分泌物（鼻咽拭子/）相应做病毒原抗、酸核测或病毒检培。养有件者，条做原高通量病测，其敏感检度、异特、度准确、度阳性测值预、阴性预测等诊断效能指标值均明显于临床高测，特别对于检合感混具有染高的更断价值诊推。荐意：见 尽可能积极进地行病学检查原，优以化SAP抗感染治疗策略。54.断标诊准参照良改美国病疾控预制防心中（eCntreforDisseasCentorlaodnPrvenetion，DCC）标作为SAP准的诊标准（断表）2。.55病严重程情度评估SAP
病情严重程的评度对于经估性验择抗菌选药、治疗地点物和断预判有重要后义意可。采用CRBU-5（Co6nufsio，nUrmia，Reseiraporytrat，eloBdorpsserue和）炎严肺重数（pn指umoneaisevretyiidnexPS，）评分标I准进评估行表（3）。荐意见推：建议CRUB6-和PS5I评分标相准结合S对PA患进行者情病重严度评程估，以导对患者指进的步一疗治5.。6别鉴诊断医院获性得肺炎（hsopita-lacuqirepneudoniamHA，）P：患者院入不存在时、不处于感也染潜伏期，于而院入84h后生发由，菌、真菌细、支体、病原毒或原等病原体引虫的起肺质实炎症HA。与SPPA存一在程定度重的或交叉叠但HA，P患者的体更群为泛广，SAP而指发生于特卒后的患中，且无论者是否入医住院，院者入可发病时能更间（可在早84h）内发病时，间窗窄（仅较为中发卒7d内病。）区获社性肺炎（comm得nuty-icqaiuedrpenmouin，aCPA）：医在外院罹的患染性感肺质实（肺含泡，即广义上壁肺的质间）症，炎包具括有确潜明期的伏病体感染原而入在院平均潜后期伏（4内h内）8发的肺炎病。SAP指原无肺部染的感患卒中后发者的生肺，炎与院与否住关；部无分CAP合急并性卒中者患应，与AP甄别S两，病原者学特点可存能在较大不同呼。吸相机关性炎肺ve（tnilato-rassciaotdenpueonmai，VPA：在气管）插或管管切开气行机械进通气治疗48后h或去除人者工气道48h发内生肺炎的如卒。中者患使用械通机气并后发的部感染，应肺VAP按相关原则进行断和治诊。化学性肺炎（ch疗mieaclpeumoninist）吸入化学：刺激性气、体液体 或机有粉所尘引的起化中毒性肺学。大量炎吸入内胃物可导容致学化肺性炎，但发仅在大生量低、Hp值物质（通常pH值2.＜5）的吸入。病特征本患者突然发作的呼吸困难是低氧、症、心动过血速、听诊肺双广的哮泛鸣音爆和裂音往往；道分气物泌为稀较，感薄相关染实室检查验和病学检查原阴为。性卒中关相性炎肺治的与疗管6理.一般1治（1）积疗极疗治发病：原对卒中的应相疗和处理，包括治血性缺中卒的溶栓疗、治血出卒中的血肿清除性和颅降治压等。疗（）化2痰痰液及引流应：用盐氨溴索酸、酰乙胱半酸、羧氨司甲等药物坦静或脉雾者吸入充分稀化释液痰护。理面需方时翻身、定拍背、变体换（位体引流位液痰和）痰，吸可用选排痰机机等械物理式方进促呼吸分道泌排出物（。）3腔口理：管强加腔口护理综合管理（及用使理盐生、氯己水定或聚酮维碘漱液冲含、刷洗牙齿洗和舌等面，）可以减口少部咽条件致病，避菌免其移位和位，易减少预防肺或部感的发生染。4（
）氧与疗吸支呼：持态监动患测的血者氧饱和或者血度分气，析血氧和度保饱持在9%、氧分压4持在保70mmgH以；如上果现出低氧症可血予给持鼻续管吸氧导或高者流氧疗；如果常量氧规无效，疗现严重出低的氧症或血者吸衰呼竭（分氧≤压0m6Hm）时给g机予械通气。注：伴有意意识碍的卒中障者是无患创机械气的通忌禁人。群（）5症对治疗：温＞体38.℃5予给热（退药物或者理物温）、降补液体、止咳充、平喘治疗等。荐意推：见极治疗原发积病加强口腔，护理及合综理管可，以少或预防肺减感部染的生发。6.2期营早支持养发24病48h-给予内消易化、营丰养富的物食者营养液或维持水电解质平衡，。量口尽食物服，患者不若经能口进，推食荐应持用续肠 营内，且养重症患者从初始肠内应用短制剂到肽蛋整制剂过度白序的治贯对患疗者为有更利存在；经进食口肠或内养禁忌证营者，要需在37d-启内肠外动营养；能内营养者尽量不肠采用脉营养静方式的轻症非卧床患者。能量给供25-35cakl/kg·（），d重症急性应期激患者能供量给2-02k5alc（k/·g）。对d于并无症的发者患蛋，白摄入少1至g（/gk·）d，肪脂量般一超不过3％总能5摄量，入用应含富不饱多和肪酸脂的剂制，食膳维摄纤入应可能尽到达2-50g3/d为。避免过喂养，不度议过早建给予目全标量内肠及肠外养，可营3在-7d内达标。荐意推见·：病发2-48h4尽量让卒中内患者服食物，口若者不患经口能食，进推荐用应续持内肠养，营肠内营能者养量尽不用静采脉养的营式方。·在经存进口食肠内营或养忌证禁者需，要在37-d内动肠启外养营。6.3抗染感疗治SAP感抗的染治疗则是经验性原治与疗标目抗感治染疗有结机，合始初验性经治疗该及时应充分；时应同高度该重病原学视检查，早以、期确准获地目标抗感染得治疗证据的优化抗，感染疗治案方。SP的A诊断旦确一立，应早尽开始经性验感抗染治，初疗始方案的选择该综合应考虑宿主素因S、PA的病原菌特点药、的抗物谱菌抗、菌活、药性动/药学效特学以及征当地病原行病流特点学、兼顾氧厌菌的合感染混疗等治因素选，择效起速迅神、经毒性肝和肾毒较性低的抗感染物，药必要时合联药用在。始初验经性抗感染治的疗基础上应，快尽过通临床本培养和药标鉴定，确敏定病原为目标治致疗供依提据。经验性抗染治感疗在要者患肺发生炎的h6之内或者尽快予用药，给否则增加患者会病死的率、住院间时。初始验性经抗感染治推疗选用静荐脉剂，制间应期在效反疗应和原病资料学基础的及上调整时药用。根据CURB-5或6
PSI量表估评轻中，度SPA患者首选β内酰-胺类/β-酰内酶抑制剂胺复合的制（如剂阿西莫林/拉维酸、哌拉西林克/他 唑坦巴、孢哌酮头/巴坦舒）或头等素霉类（头西孢、丁头美孢等）或氧头孢唑类抗感染烯物药（拉头氧孢或氟氧头孢），疗程般一-5d7；根据CURB65-或SIP表量评估重为SA症P患首者选厄培南，或者他美培南、罗亚培胺南、比阿培等，南平均疗程7-01d兼。厌氧顾菌的混合染感治可疗虑考联用药合抗，氧菌的厌治可以首选疗基硝唑类咪药物（左旋如硝奥唑、硝唑甲、硝替唑）等。根耐据药菌险因危评素（表估4或）微生者物养证实为耐甲氧培西的林金黄色葡萄球菌（etmhcililnire-isstntataShypococluscuaruesMRS，A）、绿铜假胞菌、单鲍不曼动菌杆碳青霉烯类耐药和肠杆菌（crabpaneemr-sistentEatenorbatcerCRE，感）染应适，当延疗程至长10-2d1MR。SA感染可时应用万古霉素去甲万古霉、素、奈唑利或胺替者拉宁；考铜绿假胞菌感单时建染议用应假抗胞单的β-菌酰胺类内菌抗物（哌拉药林/他唑西巴、头孢坦酮哌舒巴坦、/头孢他啶头孢吡、肟亚、胺南或美培罗培等南治疗）必，要时联合用喹应诺类酮环丙沙（星左或氟氧沙星）或等基糖甙氨类药（如物奈替米星、依替米星等；）曼鲍不动杆菌耐的药普遍率高很可应用舒巴，坦剂（制头如孢哌/舒酮坦、巴氨苄西林舒巴/）或坦假抗单孢碳青菌霉烯类、替加素、多环菌素治疗，甚黏至可前述物联合药用应CR；E感的患染应者头孢用啶/阿他维坦、多黏菌素或替巴加素。如环病果原学查明检确SAP患为非典者型原病体支原体、衣（体或军原团）菌染感可选，用喹酮类（左诺氧沙氟、星西沙星等莫、）大内环酯类（阿奇霉素）等或环素四类抗染感药（物多西素、米环环诺素等）。注意喹诺类药酮物导致中枢会经系神统良不应反的题，特别是对于问本次卒中较严、重病临近皮层或既往有变癫痫者史。SPA验性经感抗治染推疗详见荐5表。效疗判定和验性经感染治抗疗案方的调整可通：过白细计胞、数体温、血氧饱度等和指标断抗感染判疗治效，综果合析分指导临以床药。用胸影像学检查往往部后于滞床指临标的改。经善有过的治疗效，SAP通常在4872-内得h明到显的床临改善；时可不调此抗整染感疗方治。案果如已经行进病学原查检，72h后应据病根原检查结果降学阶梯 选窄用谱抗感治染疗物药，特是针别对初应用始碳霉青类广谱烯抗药物菌患的。推荐者见意：·SPA的断一旦确立，诊尽早开应始验性经感抗染治疗。·始初验性经感抗治染方案疗选的择该应综考合宿虑主因、SAP素
的病原菌点、特药的抗菌谱、抗物活菌性、药动学药效/学特以征当及地病流原行学病点、兼顾特氧菌的厌合感染混治疗因素等选，择效起迅速神、经性和毒肝肾性毒较的低感抗染药物。·APS在验性经疗治的础基上应，积寻极目求治标的疗机会，即根据原病学检结查选果择具有度高对针或敏性感的菌抗药。物64.中中药医吞咽能障碍是功SAP的独危立险因，针刺（素骨崇人、迎、突水等）中药和内能服改卒中后善吞咽功障碍能SAP基。证型以痰本壅热为肺主其，次为痰阻肺湿、肺气脾，虚瘀血象贯之穿中，病理其素因以痰、“、虚热为主”，加更出突“湿浊、血瘀”特征的运用；清热化、行痰气腑、通益气养阴、法土生培法等金治疗；一些成药（中痰清热、血净、必脑醒静）辅助可提升效疗；药中肠直注、滴中药雾、化穴位贴敷等中药治外法也有助治疗辅作用。卒中相关肺炎的预性防对于AIS-PSA和ICH-AS预P测模评分高风型险和极高险风的卒患中者尤其加要强SAP的防预，预防措包施括：为止交叉感染防医，人务接触患者员前后应该范化洗规、戴手手套口罩，必和时穿隔要衣离，殊感特染入应隔住间等离。对S针AP特殊的性，本识强调共下以个几方面。.7半1卧针对重症位护室监机中械气患通者的究发现，研与平卧位比相卧半（位床抬头高0°34-5）可°显以著低降吸入发生的。因此，中患卒如果者有禁没忌（证如骨盆、脊椎疾）应尽病采用半量位。卧.27吞功咽能估评练训 inHhecy等研了究532例2急性血缺性卒患者中，现发咽功能筛吞查训和可显著练降肺低炎发生率P<0.（1）。急0卒性中进后吞咽功行能的早评估期筛查和、康复有助降于肺低的发生。炎7.气道3管理痰因液多导较致重严低血症氧（分压氧≤06mmgH）鼻导，或管面罩氧吸不能改善，要需痰液流者置引入人工道，气估评1-2周以可善改者经或者口鼻插经，否管给则气管予切开（可通过吸以痰管吸引远端的道分气物泌更有，于利液清除痰。痰液淤）积者或明有确吸者入可气管镜用引吸，作操度根据患频者痰液个量化体调，整初始每天1，随着痰次减液隔天或少1者周1次。因舌后、颈坠肥短导致胖上气阻道塞的患者给，鼻咽予气通保道气持道通畅；流高氧量疗因入气体吸流量，湿高好，并化可产生一定且平水呼气的正末，压逐渐为重成要的氧疗和气道理的管段手有，条件者可积以极应用。74.养管喂理（1）经进食口者建议用食软、烂稠的食物厚米（、糊蛋、羹酸奶、豆脑等腐），而不是稠黏稀薄或液的体进食。应时尽量持下保向颚下，转向头侧一并，鼓励咽少吞
量食物、多吞咽次及次每咽吞后嗽咳。（）2管饲喂者养核实前养管位置喂喂：养错管位如，置食管或误于入支管气是喂的严重并发症之一养可以，致肺导炎。X线查检是判断喂养管置位金的标。准迷昏、镇静或者咳嗽反减弱或消失射的患首次喂者前进行养X线检核实查喂养管的位置一定有意义。如果的养喂过程发生中吸或者误怀喂疑养移管位应，次通再过线X检查核喂养实管位置。3）（幽后门管喂养：置存在幽门阻、梗瘫胃、食反流管者或吸误的患者，采幽门后置用喂管养方的式可以少减肺的炎发。生4（）预期持较长续间时（2＞3-）周法恢无复吞功咽能者议建通过经皮内下胃或镜二指十肠瘘给予造营支养持疗。7治5.药物用（使）1少糖减皮质素激、质子抑制剂泵、2H受体滞阻剂镇、静和剂松肌剂的用。应 2（）免避防性预用抗使感染物：药前各国均目推不应用抗感染荐药物预防SAP。（3对于亚）卒中洲者患，使用血管紧素张转酶换制剂（如卡托抑普利）制血控压以降可低吸性肺入炎风的。原理险可是能过通高提P物水质，促进平嗽和改善吞咽反射咳。
发布于 2025-01-15 14:51:59
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